O Reto - estrutura da anatomia e fisiologia
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Reto

O reto é a seção mais terminal do tubo digestivo. É uma continuação do intestino grosso, mas difere substancialmente de suas características anatômicas e fisiológicas.

O comprimento de todo o reto é de 13-15 cm, dos quais na virilha e canal anal (a parte final do intestino que se abre na pele com a abertura do ânus) é de até 3 cm, no subperitoneal - 7-8 cm, e no intraperitoneal parte - 3-4 cm.

O reto compõe-se de uma membrana mucosa, uma camada submucosa e uma membrana muscular. Do lado de fora, ele é coberto por uma fáscia razoavelmente poderosa, que é separada da camada muscular por uma fina camada de gordura. Essa fáscia envolve não apenas o reto, mas também nos homens, a próstata com vesículas seminais e nas mulheres o colo do útero.

A mucosa do reto é coberta por um epitélio cilíndrico com um grande número de células intestinais. Além disso, contém muitas das chamadas glândulas de Lieberkunov, consistindo quase inteiramente de células mucosas. É por isso que nos processos patológicos do reto é alocada uma quantidade copiosa de muco.

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A 2 cm acima da abertura anal, a mucosa forma uma série de elevações paralelas dispostas verticalmente. Estas são as chamadas colunas de Morgagni. O número deles varia (de 6 a 14), eles têm a forma de cristas longitudinais, subindo acima do nível da mucosa por 2-4 mm. As barras de Morganyi são formadas por uma dobra da membrana mucosa. Entre cada duas colunas há uma ranhura na forma de uma ranhura, que termina com uma cavidade cega (cripta). Os bolsos desempenham um grande papel na prática proctológica. Eles freqüentemente retêm corpos estranhos ou fezes que podem causar inflamação e levar ao desenvolvimento de paraproctite .

Ruptura da função intestinal de diarréia , constipação ), vários processos inflamatórios ( proctite , colite ), contribuindo para a irritação prolongada da membrana mucosa, levam ao aparecimento de papilas nas criptas, que às vezes são significativamente aumentadas. Papilas hipertróficas confundidas com pólipos , enquanto representam apenas uma elevação simples da mucosa normal.

O suprimento de sangue para o reto é realizado pelas artérias hemorroidais superior, média e inferior. Destes, a primeira artéria é desemparelhada, e os dois restantes emparelhados, aproximando-se do intestino dos lados. Veias do reto acompanham as artérias. O fluxo de sangue venoso é realizado em duas direções - através do sistema porta e através do sistema da veia oca. Na parede da parte inferior do intestino, há plexos venosos densos - submucosos e subfasciais e subcutâneos associados, localizados na área do esfíncter e do canal anal.

Antes de prosseguir para a fisiologia do reto, vamos nos deter brevemente sobre o mecanismo de formação da matéria fecal. Sabe-se que uma pessoa em um dia a partir do intestino delgado para o grosso passa em média cerca de 4 litros de mush de comida (quimo). No intestino grosso (na parte direita - no cólon cego e ascendente), devido a contrações tônicas, ocorrem movimentos peristálticos e anti-peristálticos, espessamento, mistura dos conteúdos intestinais e formação de fezes. De 4 l quimo no intestino grosso, restam apenas 140-200 g de fezes formadas, que geralmente consistem de restos de alimentos digestíveis (fibras de fibras, fibras musculares e tendíneas, grãos cobertos com fibras, etc.), produtos intestinais (descamação do muco células da membrana mucosa, colesterol , ácido cólico, etc.), bem como de bactérias vivas e mortas.

A metade esquerda do cólon realiza uma função de evacuação, que é facilitada pelos chamados movimentos grandes e pequenos. Pequenos movimentos - continuamente ocorrem pequenas contrações, misturando o conteúdo do intestino, grandes intensas contrações rápidas de departamentos inteiros, ajudando a promover o conteúdo intestinal. Eles ocorrem 3-4 vezes ao dia.

O alimento do estômago é evacuado em média de 2 a 2,5 horas e, após 6 horas, o conteúdo intestinal líquido, após passar de 5 a 6 m do intestino delgado, passa para o intestino grosso, através do qual passa por 12 a 18 horas. Do intestino delgado às passagens espessas, cerca de 4 litros de quimo semilíquido. Mais de 3,7 litros de fluido durante este tempo é absorvido apenas no cólon. Juntamente com o líquido, substâncias tóxicas entram na corrente sanguínea - produtos de decomposição de alimentos e fermentação intestinal.

O sangue venoso, saturado com esses produtos, flui através do sistema da veia porta para o fígado , onde são atrasados, neutralizados e ejetados com bile . Assim, o cólon também tem uma função de sucção.

O esvaziamento dos intestinos - um ato de defecação - ocorre como resultado da interação complexa de vários mecanismos fisiológicos. Por movimentos peristálticos, as massas fecais se movem gradualmente para o cólon sigmóide . A acumulação e retenção de matéria fecal ocorre principalmente devido a contrações da camada muscular do intestino circular.

Quando as massas fecais são abaixadas na ampola do reto, novos mecanismos são estabelecidos em contrações tônicas reflexas de movimento da musculatura estriada do esfíncter externo do ânus. O ato de defecar consiste nas seguintes etapas: preenchimento da ampola com os bezerros, evacuando o peristaltismo do reto e sigma durante o relaxamento reflexo dos esfíncteres, ativação simultânea do grupo muscular auxiliar (pressão abdominal e outros). O reto permanece vazio por muito tempo após a defecação.

Deve-se notar que os diferentes em intensidade da ação do grupo muscular auxiliar visam acelerar e fortalecer a evacuação das fezes, especialmente em casos de sua consistência sólida ou quaisquer condições patológicas (constipação, atonia, espasmos ).

A passagem posterior e o reto possuem um rico campo receptivo, aqui, com estimulação, são produzidos impulsos que são transmitidos ao estômago e afetam seu funcionamento, salivação e também a secreção biliar.

O esvaziamento do intestino deve-se à influência não só do incondicionado (alongamento da ampola), mas também à ação de estímulos condicionados, que criam um ritmo habitual de defecação em determinada hora do dia. O ato de defecar é afetado pelo córtex cerebral, o que é confirmado pelo seguinte fato: uma repentina irritação mental ou física pode remover completamente a cadeira já habitual e retardar permanentemente o esvaziamento do intestino.

Como você pode ver, a função fisiológica básica do reto - o ato de defecar - é um processo complexo no qual muitos mecanismos participam. Qualquer violação deles leva a um distúrbio dessa função.

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O reto é a parte terminal do intestino.

Anatomia
O reto começa no nível II-III das vértebras sacrais e desce em frente ao sacro, tendo uma forma em S com uma extensão na parte média (cor da Figura 1). A curva superior do reto - a sacralis (flexura sacral) - corresponde à concavidade do sacro, a inferior - a perineal (flexura perineal) - é retrocedida. Correspondentemente, curvas na superfície interna do intestino produzem dobras transversais (plicas transversais retas) - mais frequentemente duas à esquerda, uma à direita.

Na parte do meio, o reto se expande para formar uma ampola (ampola reti). A seção final do reto - o canal anal (canalis analis) - é direcionada para trás e para baixo e termina com o ânus (ânus). O comprimento do intestino é 13-16 cm, dos quais 10-13 cm caem na região pélvica e 2.5-3 cm no períneo. Circunferência da parte ampular do intestino é 8-16 cm (com estouro ou atonia - 30-40 cm).

Os médicos distinguem 5 departamentos do reto: nodular (ou reto-sigmóide), ampola superior, médio-popular, baixo-ampular e perineal.

As paredes do reto consistem em 3 camadas: mucosas, submucosas e musculares. A parte superior do reto é coberta com uma membrana serosa na frente e nas laterais, que a envolve na parte superior do intestino e por trás, passando para um pequeno mesentério (mesoreto). A membrana mucosa tem um grande número de dobras longitudinalmente esticadas.

anatomia do reto
Vasos e nervos do reto.
Fig. 1. Os vasos sanguíneos e vasos linfáticos do reto (crucificação frontal da pelve masculina, o peritônio parcialmente removido, a membrana mucosa do reto na parte inferior do mesmo é removido).
Fig. 2. Vasos sanguíneos e nervos do reto (pelve masculina sagital).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf. 2 - a. et v. retales sup. 3 - sigraoldeo do con; 4 - plexo venoso retal; 5 - a. et v. retales raedil sin. 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int. 8 - ra. levator ani; 9 - túnica muscularis (estrato circulare); 10 - tufos musculares na região dos colo anais; 11 m. esfíncter ani ext. 12 m. esfíncter ani int; 13 - ânus; 14 - a. et v. retales inf. 15 - zona hemorroidária (plexo venoso); 16 - a. et v. retales medii dext.; 17 - túnica mucosa recta; 18 - reto; 19 - a. iliaca int. 20 - v. iliaca int. 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med. 23 - plexus rectalis sup. 24-plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med. 26 - columna anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexo hipogástrico int. 30 - mesorreto.
cólon

No canal anal, existem 8-10 dobras longitudinais permanentes (columna anales) com depressões entre elas - seio anais, que terminam em dobras semilunares - valvulas anal. A linha em ziguezague ligeiramente saliente das válvulas anais é denominada anorretal, denteada ou crestal e é o limite entre o epitélio glandular da ampola e o epitélio plano do canal anal do reto. O espaço anular entre os seios anais e o ânus é chamado de zona hemorroidária (zona hemorroidal).

A submucosa consiste em um tecido conjuntivo frouxo, que facilita o deslocamento e o alongamento da mucosa. A parede muscular tem duas camadas: interna - circular e externa - longitudinal. O primeiro engrossa na parte superior da virilha para 5-6 mm, formando um esfíncter interno (m. Sphincter ani int.). Na região perineal do intestino, as fibras musculares longitudinais estão entrelaçadas com as fibras do músculo que elevam o ânus (m. Levator ani) e parcialmente com a polpa externa. O musgo externo (m. Sphincter ani ext.), Ao contrário do interno, consiste de uma musculatura arbitrária, abrangendo a região entre pernas e fechando o reto. Tem uma altura de cerca de 2 cm e uma espessura de até 8 mm.

O diafragma da pelve é formado pelos músculos que elevam o ânus e o músculo coccígeo (m. Coccygeus), bem como pela fáscia que os cobre. Os músculos emparelhados que elevam o ânus são compostos principalmente pelos músculos iliococcígeo (M. iliococcígeo), coccígea púbica (M. pubococcygeus) e púbico-reto (m. Puborectalis) e formam uma espécie de funil descido para dentro da pequena pélvis. As bordas são fixadas nas seções superiores das paredes internas da pequena pélvis e, abaixo do centro do funil, é inserido um reto conectado com as fibras do músculo que elevam o ânus. Este último divide a cavidade da pequena pélvis em duas seções: superior-interna (pélvico-retal) e inferior-externa (ciático-retal). A superfície superior interna do músculo que eleva o ânus é coberta com a fáscia diafragmatis supersão pélvica, que se conecta à fáscia do próprio reto.

A cobertura peritoneal se estende apenas até a seção do vermelho superior do reto, descendo em frente ao espaço de Douglas e subindo dos lados até o nível da III vértebra sacral, onde ambas as folhas serosas se conectam à parte inicial do mesentério.

Para as bordas dessa oval alongada para baixo da capa peritoneal é anexada sua própria fáscia do reto, mais densa na parte traseira e comparativamente menos pronunciada lateralmente, e na frente se transforma em aponeurose do peritônio próstata apertado (em homens) ou aponeurose retal-vaginal (em mulheres). Essa aponeurose é facilmente dividida em duas placas, uma das quais reveste a próstata com vesículas seminais e a outra - a parede frontal do reto; Isso facilita a separação desses órgãos durante a cirurgia. A remoção extrafascial do reto juntamente com os vasos linfáticos, sem perturbar sua integridade, é considerada a condição mais importante para uma operação radical.

O suprimento de sangue para o reto (tabela de cores, Figuras 1 e 2) é feito através do reto superior não pareado (retalis sup.) E através de duas artérias pareadas - média e inferior - retal (retal med. Et inf.). A artéria retal superior é o ramo terminal e maior da artéria mesentérica inferior. Uma boa rede vascular do cólon sigmóide permite manter seu suprimento completo de sangue, desde que o vaso marginal permaneça intacto mesmo após uma alta interseção das artérias sigmoides superior e retal e uma ou três inferiores. A segurança de cruzar a artéria acima do "ponto crítico do Zudeck" só pode ser assegurada se a integridade do vaso marginal for preservada. O suprimento de sangue para todo o reto para a parte anal é principalmente devido à artéria retal superior, que é dividida em duas e, às vezes, mais ramos ao nível das vértebras sacrais III-IV.

As artérias retais médias que emanam dos ramos da artéria ilíaca interna nem sempre são igualmente desenvolvidas e muitas vezes estão completamente ausentes. No entanto, em vários casos eles desempenham um papel importante no suprimento de sangue do reto.

As artérias retais inferiores que emanam das artérias pudendas internas alimentam principalmente o esfíncter externo e a pele da região anal. Existem boas anastomoses entre os ramos dos sistemas das artérias retais superior, média e inferior, e a intersecção da artéria retal superior em diferentes níveis, mantendo a integridade das artérias retais média e baixa e seus numerosos ramos anônimos nas divisões anterior e lateral do reto não privam o trato intestinal inferior.

O plexo venoso do reto (plexus venosi rectales) está localizado em diferentes camadas da parede intestinal; distinguir o plexo submucoso, subfascial e subcutâneo. O plexo submucoso ou interno está localizado na forma de um anel de troncos e cavidades venosas aumentadas na submucosa. Está associada aos plexos subfasciais e subcutâneos. O sangue venoso flui para o sistema da veia porta através da veia retal superior (v. Rectalis sup.) E para a veia cava inferior através das veias média e inferior do reto (vv. Rectales med. Et inf.). Existem muitas anastomoses entre esses sistemas. A ausência de válvulas na veia retal superior, como em todo o sistema porta, desempenha um papel importante no desenvolvimento da estase venosa e na expansão das veias do segmento distal do reto.

Sistema linfático . Vasos linfáticos do reto são importantes, porque podem espalhar tumores e infecções.

Na mucosa retal existe uma rede de capilares linfáticos de camada única conectada a uma rede similar da camada submucosa, que também forma o entrelaçamento de vasos linfáticos das ordens I, II e III. Na concha muscular do reto, forma-se uma rede de capilares linfáticos, compostos de capilares de camadas circulares e longitudinais do reto. Na membrana serosa do reto, existem redes superficiais (rasas) e profundas (largamente pálidas) de capilares linfáticos e vasos linfáticos.

Os vasos linfáticos absorventes seguem principalmente o curso dos vasos sanguíneos. Existem três grupos de vasos linfáticos extra-umeral: superior, médio e inferior. Os vasos linfáticos superiores, que coletam linfa das paredes do reto, são guiados ao longo dos ramos da artéria retal superior e fluem para os chamados linfonodos de Herrot. Os vasos linfáticos retais médios vão das paredes laterais do intestino sob a fáscia, cobrindo o músculo que eleva o ânus, em direção aos nódulos linfáticos localizados nas paredes da pelve. Os vasos linfáticos do reto inferior são originários da pele da região do ânus e estão associados aos vasos linfáticos da mucosa do canal anal e da ampola. Eles vão na espessura do tecido adiposo subcutâneo aos linfonodos inguinais.

O fluxo da linfa e, conseqüentemente, a transferência de células tumorais pode ir em várias direções (veja abaixo).

A inervação das partes reto-sigmóide e ampular do reto é realizada principalmente pelos sistemas simpático e parassimpático, o perineal - principalmente pelos ramos dos nervos espinhais (cor da figura 2). Isso explica a sensibilidade relativamente baixa da ampola do reto à dor e a alta sensibilidade à dor do canal anal. O esfíncter interno é inervado por fibras simpáticas, e o externo, pelos ramos dos nervos pudendi (n. Pudendi), que acompanham as artérias retais inferiores. O músculo elevando o ânus é inervado pelos ramos, que vêm principalmente dos III e IV nervos sacrais e, algumas vezes, do reto. Isso é importante para a ressecção das vértebras sacrais inferiores para acesso ao reto, pois indica a necessidade de o sacro cruzar abaixo dos terceiros orifícios sacrais para evitar comprometimento grave das funções não apenas do ânus e do esfíncter externo, mas também de outros órgãos pélvicos.