O Sintomas de endometriose e tratamento
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Endometriose: Clínica e Tratamento

Esta seção do site destina-se a obstetras-ginecologistas, cirurgiões, oncologistas, neuropatologistas e outros especialistas.

Nos últimos anos, o interesse pela endometriose não apenas em obstetras e ginecologistas, mas também em cirurgiões, oncologistas, urologistas, radiologistas, terapeutas, oftalmologistas, pediatras e outros especialistas aumentou notavelmente. No entanto, com o diagnóstico da doença, a situação é desfavorável. Isto pode ser confirmado por numerosas observações de formas negligenciadas da doença, quando o processo se espalha de órgãos sexuais para órgãos adjacentes e causa uma ruptura de sua função até o desenvolvimento de estenose do lúmen do intestino e dos ureteres. Até o momento, a porcentagem de intervenções cirúrgicas para endometriose ainda é alta, de 25 a 30%, segundo os materiais da Unidade de Saúde Central nº 122 do Ministério da Saúde da URSS e da Clínica VMA denominada por MV Lomonosov. S. M. Kirov. Uma das razões para isso é o diagnóstico tardio da doença, quando o tratamento conservador não pode causar a regressão da endometriose e eliminar os distúrbios funcionais resultantes e as alterações anatômicas.

Dificuldades significativas são causadas pelo diagnóstico da doença em uma idade jovem e no período do climatério , bem como pela combinação de endometriose genital com tuberculose, miomas uterinos, síndrome de Allen-Masters [Allen M., Masters W., 1955], nefroptose e outras doenças.

De pouca importância são o diagnóstico diferencial da endometriose com certas doenças oncológicas e uma combinação delas. Muitas vezes, os sintomas de ambas as doenças são muito semelhantes, por exemplo, endometriose e carcinoma intestinal, endometriose e câncer de pulmão , endometriose e câncer do colo do útero, etc.

Por outro lado, as observações são conhecidas quando a metástase de Schnitzler foi confundida com peri-endometriose, doença de Zollinger-Ellison para endometriose do coto do estômago ou duodeno. Certas dificuldades podem causar diferenciação do cistadenoma ovariano com formas císticas da endometriose ovariana.

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Não se pode ignorar o fato de que a endometriose pode ser a causa do desenvolvimento de um abdome agudo (com danos aos ovários, útero, trompas de falópio , intestinos, cicatrizes pós-operatórias e umbigo ).

Atualmente, a tarefa não é apenas diagnosticar oportunamente a endometriose, mas também esclarecer sua localização, forma (nodular, difusa, cística), envolvendo no processo de órgãos adjacentes. Também é necessário estabelecer o grau de gravidade da doença, levando em conta a duração do declínio ou a perda de desempenho nos períodos de exacerbação da endometriose. Muito importante é a elucidação da patologia somática concomitante e da anamnese alérgica. Estas disposições determinam a escolha do método de tratamento e a decisão sobre o escopo da operação, se houver indicações para este método de tratamento.

A gestão dos períodos de gravidez , parto, pós-parto e pós-aborto com endometriose tem várias características significativas.

No tratamento de pacientes com endometriose há certos sucessos, mas ainda assim os problemas de tratamento estão longe de serem resolvidos. Além disso, novas dificuldades surgiram devido à tendência dos pacientes a reações alérgicas, a presença de uma patologia somática concomitante que dificulta o uso de drogas hormonais.

Endometriose prolongada pode levar a danos no sistema nervoso, o que aumenta o sofrimento dos pacientes ou continua a causar dor, mesmo depois de suprimir a atividade da endometriose por medicamentos hormonais, radioterapia ou após tratamento cirúrgico radical.

Houve também mudanças na terapia de radiação da doença. A irradiação remota dos ovários para desligar sua função não se justificava. Mais diretamente, a exposição à radiação foi obtida pelo método de irradiação de foco próximo nos focos de endometriose, por exemplo, na endometriose de estágio tardio e algumas outras localizações. Neste caso, o efeito máximo da radiação ionizante é focado diretamente no foco da endometriose, e não nos ovários.

Esta monografia visa familiarizar os médicos com as características da clínica, diagnóstico e tratamento de pacientes com endometriose. Além disso, questões de gestão dos períodos de gravidez, parto, pós-parto, pós-operatório e pós-aborto em mulheres com endometriose serão consideradas.

O material para esta monografia foi a experiência de 40 anos do autor, os dados da literatura russa e estrangeira sobre vários aspectos do problema da endometriose.

Características da endometriose e sua importância na patologia do corpo feminino

Características da endometriose . A endometriose é uma doença dependente de hormônio que se desenvolve contra um fundo de homeostase imune, cuja essência é a proliferação de um tecido que é semelhante em estrutura e função ao endométrio, mas que está além dos limites da localização normal da mucosa uterina.

Sob a influência da função dos ovários e dos centros do sistema hipotalâmico-hipofisário, que regulam sua atividade nos focos de endometriose, ocorrem transformações cíclicas, semelhantes às alterações na membrana mucosa do útero. Durante a gravidez nos focos de endometriose, desenvolve-se uma reação decidual. Transformações semelhantes ao decídio no estroma da endometriose também podem ser observadas no tratamento de pacientes com preparações do corpo amarelo.

Quando há vários focos de endometriose (órgãos genitais internos e externos, bem como extragenitais) no corpo do paciente, o grau de expressão das transformações cíclicas neles não é sempre o mesmo. Isto é evidenciado pelos resultados de uma comparação de dados macroscópicos e histológicos obtidos durante as operações.

R. Schroder (1959), M. Antoine (1960) explicou a severidade desigual de transformações cíclicas nos focos de endometriose por suas diferentes origens, ou seja, os focos de endometriose interna do útero, desenvolvendo a partir da camada basal do endométrio, são menos propensos a alterações cíclicas em comparação com os genitais externos e extragenitais endometriose, desenvolvendo a partir da camada funcional do endométrio.

A causa da reação desigual da endometriosis da localização diferente ao efeito de preparações hormonais permanece obscura. Por exemplo, a endometriose do pulmão com um início oportuno do tratamento é bem regredida, a hemoptise cíclica cessa e a grande maioria dos pacientes experimenta uma recuperação permanente, enquanto a endometriose ectocervical no colo uterino, nas cicatrizes pós-operatórias e no umbigo se presta a terapia hormonal prolongada e intensiva. Todos esses focos de endometriose vêm da camada funcional do endométrio.

Clínica e diagnóstico de endometriose genital

Clínica e diagnóstico de endometriose extragenital

O reconhecimento da endometriose extragenital baseia-se na dependência de manifestações clínicas e dados de pesquisas objetivas sobre o ciclo menstrual. Em termos de diagnóstico das formas extragenitais da doença, é importante diferenciar um número de localizações (intestinos, pulmões, bexiga) com o processo do tumor.

Endometriose do sistema urinário

Endometriose torácica

Endometriose dos pulmões, pleura e diafragma refere-se à rara localização da forma extragenital da doença. Esta circunstância é enfatizada por muitos autores [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik, J., Toll, G., 1966; Leh T., 1967; Labay G. et ai., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund E. et ai., 1972; Gradberg I. et ai., 1977, et ai.]. No entanto, o número de publicações sobre as observações da endometriose torácica aumenta a cada ano. Aparentemente, atrair a atenção de vários especialistas para essa forma peculiar da doença ajuda a melhorar seu reconhecimento.

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Endometriose (do grego endon - interior e metra útero, sinônimo: adenomiose, endometrioma, heterotopia endometrioide) - inclusões tumorais e proliferação de tecido endometrioide em vários órgãos e tecidos. Antes da puberdade, e também durante a menopausa, a endometriose não se desenvolve. Com a terminação de uma função menstrual da mulher E. expõe-se ao desenvolvimento traseiro. Estas observações deram motivos para ligar o desenvolvimento de E. com fatores hormonais.

De acordo com a classificação geralmente aceita, a endometriose é dividida em genital e extragenital. Os sexos, por sua vez, são divididos em internos (lesões do útero e trompas) e externos (ovários, área de zadachachechnaya, vagina, genitália externa, parte vaginal do colo do útero, peritônio do espaço oftálmico e pequeno tecido pélvico). Para extragenital E. incluem lesões localizadas nas alças do intestino, mesentério, peritônio no umbigo e outros órgãos. A localização mais frequente de E. é a região pélvica. E. pode metastatizar para os pulmões, rins e outros órgãos, e também desenvolver em cicatriz no pós-operatório.

A maioria dos autores acredita que nos focos de endometriose há alterações cíclicas semelhantes ao ciclo menstrual. No entanto, nas áreas de E. apenas observam-se eventos de proliferação e muito raramente existe uma fase de secreção. A hemorragia nestas áreas depende principalmente de modificações patológicas nas paredes dos navios dos sítios endometrioid (EN Petrova, 3. P. Graschenkova, etc.). Alterações cíclicas na E. externa, que se desenvolvem fora do útero, são mais pronunciadas.

O grau desigual de expressão de mudanças cíclicas nos focos de endometriose interna e externa é o resultado de um mecanismo diferente de sua origem. Na endometriose externa, desenvolvendo-se a partir da camada funcional do endométrio, as reações aos estrogênios e ao hormônio do corpo amarelo são bem expressas. A endometriose interna ocorre a partir das células da camada basal da mucosa uterina que não respondem ao hormônio do corpo amarelo. Em volta dos focos de E., especialmente o externo, por via de regra, há sinais da inflamação.

De acordo com autores nacionais e estrangeiros, entre pacientes com endometriose a infertilidade observa-se em 40-80% de casos (VP ​​Baskakov). As observações de VP Baskakov confirmam os estudos de outros autores sobre a presença de enzimas proteolíticas nos focos de endometriose, independentemente de sua localização.

endometriose interna do útero
Endometriose interna do útero: 1 - glândula cisticamente esticada; 2 - estroma citogenoso.

Anatomia patológica . Na endometriose interna difusa do útero, a parede está espessada (até 4-5 cm), com lesões focais, são detectados linfonodos grandes e pequenos que não têm limites claros com o tecido circunvizinho da parede uterina; em um tecido cortado de estrutura de favo de mel. Na espessura do mesmo há formações glandulares (Fig.), Circundadas por um estroma citogênico (endométrio heterotópico). Glândulas de vários formatos e tamanhos, às vezes agudamente expandidas. Cistos são raros no miométrio. As glândulas e os cistos são revestidos por um epitélio cilíndrico de fileira única, às vezes achatado. Dependendo da profundidade de penetração do endométrio heterotópico no miométrio, distingue-se a endometriose do útero do 1º grau - a penetração das glândulas e estroma da camada basal do endométrio em não mais do que um campo de visão, o segundo grau até 1/2 da espessura da parede uterina e o terceiro grau a cobertura serosa. Em II e III graus de endometriosis do útero, também há giperplaziya das fibras de músculo (daí o nome adenomyosis). A reação histofisiológica no endométrio heterotópico na fase lútea do ciclo é raramente observada. Na maioria das vezes, o endométrio heterotópico reage aos estrogênios. E. útero cervical é menos comum.

A transformação da sarcomatose do estroma nos focos de endometriose do útero é raramente observada.

A endometriose da cobertura serosa pode ser observada em cistos endometrioides dos ovários com extenso processo de adesão. Este último é uma das características dos cistos endometrioides dos ovários. O conteúdo dos cistos é hemorrágico, cor de chocolate. A camada espessa do cisto endometrial do ovário é revestida com um epitélio cilíndrico de fileira única, às vezes achatado; tecido conjuntivo subepitelial de cistos é rico em células do estroma, existem células pseudo-antagônicas, elementos celulares de infiltrado inflamatório, vasos sanguíneos, hemorragias antigas e frescas. Com a endometriose dos ovários, eles detectam focos de endométrio heterotópico, que é frequentemente caracterizado por uma reação histofisiológica à fase lútea do ciclo. Em casos raros, é observada malignidade da endometriose ovariana - adenocarcinoma, adenoacantoma. Na gestação nos focos de endométrio heterotópico, pode-se observar metamorfose decidual do estroma.

E. Vagina e peritônio da bolsa de Douglas se manifestam na forma de pequenos nódulos densos com pequenos cistos preenchidos com conteúdo hemorrágico.

O curso clínico, sintomas e tratamento da endometriose dependem da localização (interna ou externa).

Endometriose do útero é mais comum. Sintoma cardeal do que é uma violação do ciclo menstrual - sangramento cíclico do tipo de menorragia (hiper e polymenorrhea), metrorragia é menos comum. Esses sangramentos dependem da disfunção dos ovários (hiperestrogenia, insuficiência do corpo amarelo, etc.), processos hiperplásticos no endométrio, contratilidade insuficiente do útero, alterações patológicas nas paredes dos vasos, combinação freqüente de endometriose com mioma, processos inflamatórios, etc.

O segundo sintoma mais frequente da endometriose do útero é a dor localizada no baixo-ventre e na parte inferior das costas, que começam na véspera da menstruação, aumentam com o início da menstruação e diminuem gradualmente. Estas dores dependem da irritação dos nervos e receptores de numerosos vasos sanguíneos como resultado da compressão de seus tecidos periodicamente edemaciados de focos de lesão e irritação do peritônio (com um terceiro grau de lesão).

O diagnóstico de endometriose do útero apresenta grandes dificuldades, principalmente se associado ao mioma. No entanto, no estudo de dados anamnésicos, dados ginecológicos e observações dinâmicas do paciente, este diagnóstico pode ser feito.

O sangramento na endometriose é persistente, não se presta a métodos conservadores de tratamento, e mesmo a curetagem repetida da mucosa uterina não é eficaz em oposição à metropatia. Útero com tamanho E. maior que o usual (com 5, 8 semanas de gestação), sua superfície é desigual (com lesão focal) ou lisa (com lesão difusa), a forma é mais assimétrica, a consistência é desigual: às vezes densa, às vezes mais leve site). Com a observação dinâmica, pode-se notar o aumento do útero na véspera e durante a menstruação, e com a terminação de seu útero adquire suas dimensões originais.

Para o diagnóstico de E. aplicar metrografia após a introdução do meio de contraste.

A curetagem diagnóstica da cavidade uterina na endometriose não fornece bases para estabelecer o diagnóstico correto, uma vez que não há alterações específicas para E. no endométrio do útero. A raspagem é realizada apenas para um diagnóstico diferencial (nódulo submucoso do mioma, câncer do corpo do útero, etc.).

O tratamento nos estágios iniciais do desenvolvimento da endometriose do útero é sintomático (agentes hemostáticos, agentes que aumentam a capacidade contrátil do útero, vasoconstritores, analgésicos, terapia hormonal: andrógenos na primeira metade do ciclo menstrual, preparações do corpo amarelo no segundo semestre, etc.). Na ausência do efeito do tratamento conservador, a intervenção cirúrgica é indicada: amputação supravaginal do útero ou extirpação. Para evitar a recorrência, as operações semi-radicais (preservação do endométrio) são contraindicadas. Isto é especialmente importante quando se combina E. com mioma uterino. Em alguns casos, mulheres mais velhas recebem prescrição de radioterapia; ampla aplicação que não recebeu, pois é ineficaz.

Endometriosis dos ovários ocupa o segundo lugar de todas as localizações da endometriosis. A derrota unilateral é duas vezes mais provável que bilateral. Etiologia: implantação de partículas endometriais como resultado de transferência retrógrada de sangue através de tubos do útero, vias hematogênicas e linfogênicas. Os focos de endometriose no ovário são mais pronunciados do que no útero, reagem às alterações cíclicas hormonais.

E. Os ovários podem ser de vários tamanhos - de pequenos nódulos a cavidades císticas preenchidas com sangue líquido escuro ou líquido alcatroado, de onde veio o nome "cistos de chocolate".

Por via de regra, a endometriose dos ovários prossegue com um grande processo adesivo.

O diagnóstico de E. ovários apresenta grandes dificuldades. Um dos sintomas característicos é a dor persistente, que se intensifica durante a menstruação. Muitas vezes há infertilidade primária.

A endometriose dos ovários deve ser diferenciada com processos inflamatórios, tuberculose, tumores verdadeiros (células epiteliais celíacas), câncer, etc.

Estudando a anamnésia do paciente (nenhuma indicação de doenças inflamatórias, infertilidade primária, etc.), a ausência do efeito do tratamento conservador, os dados da observação dinâmica permitem clarificar a natureza da doença.

Tratamento cirúrgico - remoção de anexos. Quando lesões bilaterais em mulheres mais jovens (30-40 anos), é necessário realizar operações poupadoras (ressecção parcial dos ovários). Depois de tais operações com dano ovariano difuso, recaídas são possíveis, desde que é muito difícil remover os sítios endometrióticos.

Endometriosis posterior ocupa o terceiro lugar entre todas as localizações. Com esta localização, ligamentos sacro-uterinos, tecido vaginal retal, parede vaginal e reto são afetados.

Etiologia - ingestão do conteúdo de cistos ovarianos endometrioides (isto é indicado pela combinação freqüente de endometriose posterior com endometriose ovariana), atresia do canal cervical, retroflexão abrupta do útero e, possivelmente, também linfática
e a corrente sanguínea. VP Baskakov observou a germinação direta de E. através da espessura do istmo do endométrio.

Curso clínico: a queixa principal dos pacientes é a dor, que pode ser tão intensa que incapacita o paciente.

Com a propagação da endometriose no reto, pode haver sangramento que coincide com a menstruação. As mesmas fístulas "menstruadas" podem ser com a derrota das câmaras vaginais.

O diagnóstico não é difícil: quando o exame ginecológico através da cúpula vaginal posterior atrás do colo do útero, nódulos palpáveis ​​de 0,5 a 3-4 cm (ou mais) de diâmetro, muitas vezes se fundindo, de uma consistência densa, imóvel e agudamente doloroso.

Nos casos em que há proliferação do tecido endometrioide na parede vaginal e no reto, são mostrados colposcopia, sigmoidoscopia e biópsia, para diferenciar endometriose do processo inflamatório e neoplasia maligna. Com esta localização, a malignidade mais frequente da endometriose é observada.

O tratamento é muito difícil, já que todos os tipos de terapia moderna nem sempre são eficazes. Terapia hormonal recomendada (progesterona 5-10 mg por dia na segunda metade do ciclo menstrual por 4-6 meses, andrógenos na primeira metade do ciclo menstrual), eletroforese com iodeto de potássio, microcristais com solução de iodeto de potássio a 1%, supositórios com extrato de beladona, papaverina e ictiol (VP Baskakov).

A terapia de raio x mostra-se só na velha idade. O tratamento cirúrgico (extirpação do útero com tubos e fibra retovaginal), recomendado por muitos autores, geralmente produz apenas um efeito de curto prazo. Apesar da extensa intervenção, há recaídas.