O Reumatismo em sintomas infantis
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Reumatismo em crianças

O quadro clínico do reumatismo é diverso e depende da idade e reatividade do corpo da criança.

Nos últimos anos, tem havido um fluxo mais fácil de reumatismo em crianças; afeta principalmente o sistema cardiovascular . A doença ocorre sob a forma de ataque agudo ou tem um curso flácido e latente (geralmente em crianças pré-escolares).

Insuficiência circulatória severa é rara e principalmente em ataques repetidos e curso continuamente recorrente.

Infarto do miocárdio em reumatismo em crianças é observado na maioria dos casos. Com o desenvolvimento de miocardite , a temperatura corporal aumenta, a condição geral piora, a fadiga, a dor de cabeça, o distúrbio do sono e do apetite, o desconforto ou a dor na área cardíaca. Há um enfraquecimento do impulso apical, expansão das bordas do coração, abafamento dos ruídos cardíacos , sopro sistólico no ápice do coração. Às vezes, antes do aparecimento de alterações no coração, pode haver dores articulares "voláteis", um inchaço leve, um eritema, desaparecendo rapidamente durante o tratamento. Em crianças da idade pré-escolar, as dores articulares intermitentes observam-se, muitas vezes sem as suas modificações visíveis. Às vezes, um ataque reumático começa com dor abdominal. No sangue - leucocitose, neutrofilia, ROE acelerado. Nas alterações típicas do ECG , característica da miocardite.

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O endocárdio é mais freqüentemente afetado por ataques repetidos (ataques), menos freqüentemente - com reumatismo primário. A endocardite é a principal causa de doença cardíaca em crianças; normalmente desenvolve-se contra um contexto de processo reumático agudo, normalmente manifestado em 2-3 semanas depois da infecção. A temperatura do corpo aumenta para 39-40 °, a saúde geral piora, a palidez da pele piora. Aumento característico na intensidade de barulho systolic depois do desaparecimento dos sintomas principais de myocarditis, a sua resistência a modificações em posição, a expansão dos limites do coração e ampliação persistente do ventrículo esquerdo no roentgenogram ; freqüentemente aparece o sopro diastólico no 2º e 3º espaços intercostais à esquerda do esterno; O fígado é aumentado devido a danos nas válvulas aórticas. No sangue - leucocitose, neutrofilia, ROE acelerado. ECG sem anormalidades.

A expansão persistente da borda esquerda do coração, a aceitação do segundo tom na artéria pulmonar, a intensificação da hipertrofia ventricular esquerda indicam uma falha da valva mitral.

A derrota de todas as membranas do coração é rara e é uma grave manifestação de reumatismo; há uma combinação de sintomas de mio, endo e pericardite . O desenvolvimento de pancarditis acompanha-se por uma deterioração na condição geral da criança.

As recaídas da doença geralmente ocorrem no início do período após o primeiro ataque e têm um curso lento e prolongado. Às vezes a temperatura sobe, há mal-estar geral, pequenas mudanças no sangue. Recaídas da doença levam à formação de defeitos cardíacos.

Uma característica do reumatismo na infância é marcada por manifestações exsudativas, que determinam a gravidade da doença e a tendência à recorrência frequente do processo. Quanto menor a idade da criança no momento do primeiro ataque, as recidivas mais frequentes da doença, mais as lesões cardíacas.

Segundo a gravidade dos sinais principais e adicionais do reumatismo, AI Nesterov identifica três graus da atividade do processo reumático (ver em cima).

Quadro clínico e diagnóstico . As manifestações clínicas da fase ativa do reumatismo são extremamente diversas. No entanto, a derrota do coração determina a gravidade e o prognóstico da doença. O envolvimento combinado mais comum no processo de mio, endo e pericárdio (mioendardite, pancardite). No entanto, casos de miocardite isolada ou predominante ou endocardite também são comuns. Geralmente isso ocorre com uma gravidade moderada da doença.

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O quadro clínico da miocardite varia dependendo do grau de dano ao músculo cardíaco. A miocardite na maioria dos casos desenvolve-se junto com outras manifestações do reumatismo ativo. Ataque de reumatismo muitas vezes ocorre 1,5-2 semanas após a angina, catarro do trato respiratório superior, escarlatina. O paciente se queixa de fraqueza, dor de cabeça. A temperatura pode ser aumentada por vários dias, depois gradualmente se normaliza. A condição geral do paciente é perturbada. Há letargia, pele pálida, muitas vezes com um tom cianótico de lábios e unhas. Pode haver sensações e dores desagradáveis ​​na região do coração. Pulso é freqüente, diminuiu o preenchimento. A pressão arterial está um pouco mais baixa. Falta de ar. Os limites do embotamento cardíaco são geralmente mais ou menos ampliados. Os sons do coração são abafados. No topo, freqüentemente se ouve um ritmo de três membros [ritmo de galope (vide)] devido ao terceiro tom do coração, que é aumentado pela diminuição do tônus ​​miocárdico. Sopro sistólico é leve, curto, não realizado além da área do coração, não amplificado após o esforço físico.

Nos primeiros dias da doença, a taquicardia é frequentemente observada. Na segunda semana, muitas vezes é substituído por bradicardia (fase vagal do reumatismo).

A derrota do músculo cardíaco é refletida no ECG. Os mais típicos são: violação de condução atrioventricular e intraventricular (aumento no intervalo P-Q e alargamento do complexo QRS); perturbaes do ritmo cardco (taquicardia, bradicardia, extrassistole, ritmo nodal); redução na voltagem dos dentes; segmento de deslocamento S-T; um aumento na sístole e índice sistólico.

A redução na amplidão e a amplificação do eu harmonizam, a aparência de III e IV tons, o sopro systolic da pequena amplidão (NM Kogan, MK Oskolkov) determinam-se no FCG de um paciente com myocarditis.

O caráter agudo da derrota do músculo cardíaco é confirmado pela dinâmica desses índices do PCG e ECG (Figura 9). Na miocardite difusa severa, os sinais do fracasso circulante exprimem-se.


Fig. 9. Eletrocardiogramas de uma criança de 13 anos. Endomiocardite reumática aguda: 1-4 dias de doença P - Q = 0.35 ", 2-6 dias de doença P - Q = 0.24"; 3 - 8o dia da doença P - Q = 0,18 ".

O sopro sistólico na miocardite é similar em natureza a ruídos musculares "funcionais". Mas neste último as bordas do coração permanecem dentro da norma, geralmente não há distúrbios do ritmo cardíaco, as alterações do ECG são diferentes das miocardites, os estudos de laboratório não indicam a atividade do reumatismo.

É necessário diferenciar miocardite no reumatismo da miocardite alérgica pós-vírus. Este último, na maioria dos casos, se desenvolve logo após a infecção pelo vírus, e continua dolorosamente, causando insuficiência circulatória. A miocardite reumática grave quase nunca é isolada, acompanhada, via de regra, por endocardite e manifestações não cardíacas da doença.

A endocardite reumática na infância é mais freqüentemente afetada pela valva mitral. As manifestações gerais da doença não diferem daquelas em pacientes com miocardite, mas com endomiocardite geralmente são mais pesadas. Casos de cardite reumática com predomínio: uma lesão endocárdica às vezes pode ocorrer e com um estado geral satisfatório da criança. Decisivo no diagnóstico da endocardite é a ausculta do coração e um fonocardiograma. Em um paciente com endomiocardite nos primeiros dias da doença, um sopro sistólico curto e suave é ouvido no fundo de sons cardíacos moderados e, frequentemente, um ritmo de três períodos no ápice e no ponto V. No entanto, na segunda semana da doença, o ruído torna-se mais longo, mais grosseiro, assume um caráter de sopro, aumenta após o esforço físico, começa a ser feito à esquerda do ápice (Figura 10). O acento do segundo tom aparece na artéria pulmonar. Assim, o sopro sistólico adquire gradativamente as características do ruído orgânico da insuficiência valvar mitral, causado ainda não pela esclerose, mas pela valvite reumática aguda, que pode sofrer desenvolvimento reverso.


Fig. 10. Um phonocardiogram do ápice do coração da criança tem 5 anos de idade. Endiomiocardite ativa com dano da valva mitral: 1 a 3 dias de doença; 2 - 15o dia de doença (no topo do ECG na II dianteira).

Fig. 11. Um phonocardiogram do ápice do coração da criança tem 9 anos de idade. Período agudo de endomiocardite reumática com lesão da valva mitral: primeiro tom ampliado, sopro sistólico segundo e terceiro tons, sopro mesodiastólico (no topo do ECG no eletrodo II)

Em algumas crianças no período agudo da fase ativa do reumatismo, juntamente com o ruído sistólico no ápice do coração, surge o sopro mesodiastólico, que sem sintomas de dano endocárdico não é observado. Como resultado de edema e infiltração de retalhos valvares, seu anel fibroso e cordas, há algum estreitamento do orifício mitral, que é a consequência do ruído mesodial (OG Solomatina). Essas crianças apresentam endocardite com comprometimento valvar mitral, o que causa não apenas sinais de insuficiência mitral, mas também sintomas de estreitamento do óstio atrioventricular esquerdo (Figura 11).

A primeira manifestação das lesões das valvas aórticas é o ruído proto-diastólico no ponto V. No início, o ruído é muito leve, não do local de projeção da válvula aórtica. No futuro, à medida que a deformação das válvulas aumenta devido a valvulite ou esclerosante, o ruído torna-se mais longo e também é ouvido no 2º espaço intercostal à direita e à esquerda do esterno, mas o timbre do ruído permanece suave. Existem "sintomas arteriais periféricos": pulsus celer et altus, pulso capilar e falangeano, pulsação aumentada das artérias carótidas, tons nas artérias femorais e ulnares sem braçadeira, pressão arterial mínima baixa. Quando as válvulas aórticas são mais lesadas do que com outras localizações do processo, observam-se aortites e coronarites. Clinicamente, manifestam-se por dor atrás do esterno e mudanças abruptas no ECG dos dentes G, Q e o deslocamento do segmento 5 - T.

A detecção precoce de sopros mesodiastólicos e proto-diastólicos é extremamente importante, pois indica endomiocardite grave e requer terapia ativa, o que, em alguns casos, pode reduzir os processos de cicatrização e prevenir a formação de defeitos cardíacos.

O quadro clínico de endocardite no fundo de defeitos cardíacos é determinado tanto pela localização da valvite aguda quanto pelo defeito existente (Figuras 12 e 13).

Fig. 12. Radiografia do coração em endomyocarditis reumático contra um contexto de malformação mitralny combinada.
Fig. 13. Radiografia do coração com endomiocardite reumática contra insuficiência mitro-aórtica.
Fig. 14. Radiografia do coração em polisserosite reumática. Pancarditis contra um contexto de malformação mitral combinada e pleurisia bilateral.

A derrota do endocárdio das válvulas cardíacas, seguida pelo desenvolvimento de defeitos, é um sinal cardinal de reumatismo. Entre outras doenças que afetam o endocárdio, é necessário observar endocardite séptica (ver) e lúpus eritematoso sistêmico (ver), em que endocardite é geralmente parietal por natureza e não deixa defeitos valvulares.

A pericardite é mais comum com ataques repetidos de reumatismo. A condição da criança é pesada. Muitas vezes as crianças se sentam, apoiando o peito em um travesseiro. Perturbe a dor e o peso no coração. Falta de ar, taquicardia, aumento do fígado, muitas vezes vômitos. Os limites do coração são mais ou menos ampliados. A pericardite com efusão limitada muitas vezes não é acompanhada por sintomas usuais e pode não ser diagnosticada. A principal característica é o ruído de atrito pericárdico. Em pacientes com derrame maciço, os sons de coração abafam-se agudamente e a insuficiência de circulação exprime-se. No exame radiográfico, os limites do coração são aumentados, sua sombra pode ter uma forma esférica ou triangular (Fig. 14). Um ECG típico é uma diminuição na tensão total, uma deformação acentuada da onda T, um deslocamento do segmento S-T.

A pericardite pode resultar em reabsorção do exsudato ou obliteração da cavidade pericárdica. A pericardite reumática deve ser diferenciada da pericardite no lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Wissler-Fanconi, tuberculose. A diferença principal é que pericardit com reumatismo, por via de regra, se combina com a derrota de outras membranas de coração (pancarditis) e manifestações não-cardíacas do reumatismo, e estas doenças têm as suas próprias características.

Entre as manifestações não cardíacas do reumatismo, a poliartrite é mais comum. Como nos adultos, geralmente as articulações do meio são afetadas - joelho, cotovelo, pulso, tornozelo. A artrite de articulações pequenas e grandes (quadril, ombro) é rara. A poliartrite é atualmente muito leve em crianças, dura de 2 a 3 dias e é caracterizada por volatilidade e falta de deformidades subsequentes.

A poliartrite reumática deve ser diferenciada com artrite infecciosa. Este último freqüentemente afeta pequenas articulações, causando deformidade. A poliartrite reumática, com menor frequência, deve ser diferenciada com vasculite hemorrágica, brucelose, osteomielite, tuberculose e leucemia. Nenhuma dessas doenças ocorre com uma doença cardíaca reumática típica.

Nos primeiros dias do ataque de reumatismo em crianças, às vezes há síndrome abdominal (ver), que consiste no aparecimento de dor no abdômen, às vezes vômitos. Diferentemente do apendicite, a dor com febre reumática abdominal mais muitas vezes é movediça, sem localização clara. Durante o sono, a criança não responde à palpação do abdome, a tensão dos músculos da parede abdominal desaparece. Quando a dor da apendicite é constante, durante o sono, a tensão muscular persiste, a criança acorda da dor durante a palpação. No reumatismo com um componente exsudativo pronunciado, manifestação da qual é síndrome abdominal, dores de cabeça são observadas, t ° até 38-39 °, ROE 40-50 mm. Apendicite não é acompanhada por uma dor de cabeça, a temperatura no início da doença não atinge tais valores elevados, ROE dentro de 20-30 mm (SD Ternovskii).

A pleurisia e a pneumonia desenvolvem-se no contexto de um quadro típico de um ataque grave de reumatismo. Atualmente, essas manifestações de reumatismo são raras, e crianças com presença de polisserosites e polviscerites necessitam de diagnóstico diferencial com outras doenças do colágeno.

A derrota dos rins com reumatismo em crianças pode ser de natureza diferente. 1. Nos primeiros dias da doença durante a intoxicação expressa na urina, uma pequena quantidade de proteína (0,033-0,066% 0), glóbulos vermelhos simples e cilindros hialinos podem aparecer. As alterações duram vários dias e desaparecem juntamente com a eliminação de toxicose (rim tóxico). Tratamento especial não é necessário. 2. A nefrite reumática (uma das manifestações viscerais do reumatismo) é geralmente detectada na altura da fase ativa. Mais muitas vezes ocorre na forma de uma forma hematuric com um curso favorável. A nefrite requer terapia antirreumática persistente, bem como as atividades necessárias para a nefrite.
3. Em crianças com reumatismo com insuficiência circulatória de grau II e III, na urina pode haver alterações relacionadas à congestão e violação do trofismo de órgãos, um rim estagnado. Quando mergulhando em reumatismo de fenômenos sépticos na urina, as modificações patológicas também muitas vezes aparecem.

A erupção cutânea anular (em forma de anel) em crianças é observada mais frequentemente do que em adultos. Erupções têm a aparência de anéis rosa pálidos, localizados mais frequentemente no peito, costas, ombros. Normalmente não são abundantes, não acompanhados de coceira e persistem por várias horas a vários dias, sem deixar pigmentação. Eles podem recorrer. Na fase ativa do reumatismo, às vezes uma erupção de urticária é observada.

Nódulos reumáticos são observados durante um curso grave da doença e indicam a atividade do reumatismo. No entanto, nos últimos anos eles são relativamente raros. Os nódulos estão localizados mais frequentemente na área das articulações, nas palmas das mãos. Eles não são soldados à pele, mas estão associados ao tendão subjacente, o ligamento. Quando a pele é deslocada, o nódulo permanece imóvel. Dimensões dos nódulos - a partir de grão de milho para uma grande avelã, a pele sobre eles não é alterada, eles são indolores, pode ser único e múltiplo.

A coréia (ver) é uma das formas de dano ao sistema nervoso no reumatismo e se refere aos principais sinais da doença. A primeira manifestação da coreia é uma mudança no comportamento da criança: irritabilidade, caligrafia prejudicada, fazer caretas. Depois, há hipercinesia, coordenação deficiente de movimentos, hipotensão muscular. Mais freqüentemente, a hipercinesia se estende aos músculos da face, pescoço e membros. Testes de joelho e pinocose são usados ​​para identificar violações de coordenação. Hiperkinesis leve pode observar-se aplicando o método de Filatov (o doutor leva a mão da criança no seu e sente-se contraindo-se). Pode haver um sintoma de Cherni (retração da parede abdominal anterior ao inalar ao invés de protrair), um sintoma de "ombros flácidos", um sintoma de "olhos e língua". O curso severo da doença se manifesta na forma de uma "tempestade coreográfica" - a hipercinesia é tão forte que a criança está em movimento contínuo, não consegue sentar, manter objetos, comer. Quando os ataques de reumatismo ocorrem sob a forma de coréia, os danos ao coração geralmente não são pesados. No entanto, em alguns pacientes, especialmente com tratamento tardio e inadequado, pode haver alterações cardíacas significativas. Os exames de sangue para coréia não apresentam alterações típicas de reumatismo. Ao combinar coréia com cardite, mudanças características aparecem nas análises. A coréia deve ser diferenciada da hipercinesia não-crónica em tiques e movimentos obsessivos estereotipados, que são frequentemente observados em crianças. Nestas condições, os movimentos de grupos musculares seletivos somente observam-se, a hipotensão e outros sintomas da coréia ausentam-se.