O Osteossíntese
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Osteossíntese

A osteossíntese é a operação de conectar fragmentos ósseos com a ajuda de meios especiais de fixação usados ​​para o tratamento de fraturas e para vários tipos de procedimentos cirúrgicos ortopédicos.

A osteossíntese é mais amplamente utilizada como método para o tratamento de fraturas ósseas e articulações falsas. Durante a osteossíntese, o deslocamento dos fragmentos ósseos é eliminado e sua forte fixação na posição correta é assegurada, as condições mais favoráveis ​​para a formação do calo são criadas, os resultados anatômicos e funcionais do tratamento melhoram e sua duração e duração da deficiência são reduzidas.

As indicações para osteossíntese de fraturas podem ser absolutas e relativas.

Absolutamente mostrado osteossíntese para fraturas da patela, olecranon, algumas fraturas do colo femoral com deslocamento de fragmentos, para fraturas com deslocamento significativo e irreparável de fragmentos, interposição de tecidos moles, a ameaça de danos para grandes vasos e nervos. Uma indicação relativa para osteossíntese é a necessidade de encurtar o tempo de tratamento, eliminar pequenas mudanças de fragmentos. A osteossíntese também é mostrada com fraturas expostas após o tratamento cirúrgico adequado da ferida dos tecidos moles. Contra-indicações a osteosynthesis: condição geral severa do paciente, choque, tuberculose ativa, doenças contagiosas agudas, doenças crônicas severas do sistema cardiovascular e órgãos respiratórios. Uma operação de osteossíntese pode ser realizada sob anestesia geral ou anestesia local.


Fig. 1. Cerklazh de fragmentos da perna em uma fratura de espiral oblíqua. Fig. 2. Osteossíntese com placa de Lena na fratura dos ossos da perna. Fig. 3. Fixação intra-óssea da coxa com haste de metal. Fig. 4. Osteossíntese do colo do fêmur com haste de três lâminas.
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Para osteossíntese, metal (pregos, placas, parafusos - veja ferramentas ortopédicas) e fixadores plásticos, seda, categute e outros materiais, bem como plástico ósseo (veja) são usados. Estruturas metálicas para osteossíntese são feitas de aço especial; eles podem estar nos tecidos por muito tempo sem afetá-los ou corroer. Pelo método de colagem de fragmentos distinguir os seguintes tipos de osteossíntese. 1. Círculo (ponto de apoio, Fig. 1) - é realizado com a ajuda de fio ou fita de metal (fita de cerclay). 2. Sutura óssea - realizada segurando os filamentos ou fio através dos canais ósseos perfurados nos fragmentos, para aproximá-los do contato. 3. Osteossíntese com parafusos, parafusos e placas metálicas Lena. Parafusos, parafusos são transportados através do osso perpendicular ao seu eixo, através de ambos os fragmentos. Placas de metal são colocadas na superfície do osso, elas servem como um "pneu" externo adicional (Fig. 2). 4. Osteossíntese com vigas de metal. Um lado do feixe é realizado no canal medular, o outro é colocado na superfície do osso. 5. Fixação intra-óssea de fraturas com hastes metálicas ou pinos ósseos. Eles são introduzidos no canal medular de ambos os fragmentos, isto é, eles servem como uma "tala" interna.

A osteossíntese pode ser realizada por um método aberto com exposição cirúrgica das extremidades dos fragmentos ou por uma via fechada (inserção do caule no canal da medula óssea sem abertura do local da fratura).

A escolha do método de osteossíntese depende da localização e natureza da fratura. Com fraturas diafisárias de ossos tubulares longos (coxas, ossos do antebraço , clavícula, etc.), a fixação intraocular com um núcleo de metal (unhas Kunchera, Dubrova, CITO, Bogdanova) foi mais amplamente utilizada. Durante a fixação intra-óssea do fêmur (Fig. 3), não se aplica um gesso, a carga do membro é permitida após 1 mês. após a cirurgia, a capacidade de trabalho é restaurada após 3 meses. Com a fixação intraóssea dos ossos do antebraço e da perna, é necessária uma imobilização adicional com uma bandagem de gesso. Sua duração depende do tipo de fratura, o tempo de operação, mas em média é de 2 a 3 meses. para fraturas da perna e 2 meses. fraturas do antebraço.

Para fraturas do colo do fêmur, a osteossíntese dos fragmentos é realizada por uma haste trilobada (Fig. 4), utilizando vários dispositivos (aparelho Petrova-Nenov, Kaplan, guias de agulha, etc.).

A imobilização adicional da gipsita não é necessária. A operação é feita principalmente para pacientes idosos e praticamente só possibilita a adesão da fratura. A osteossíntese facilita o cuidado de tais pacientes, previne o aparecimento de pneumonia , úlceras por pressão , etc. O crescimento da fratura puncionada do colo femoral ocorre após 6-8 meses, ao mesmo tempo em que a carga total no membro é permitida.

Para a osteossíntese das fraturas dos ossos da perna, várias placas e parafusos são mais usados. Com a ajuda de um parafuso de metal restaurar as superfícies articulares da tíbia com fraturas intra-articulares dos côndilos, a divergência do "garfo" da articulação do tornozelo . Para fraturas de tornozelo, a fixação com um parafuso de metal é usada.

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Os grampos utilizados para osteossíntese, após a fusão completa da fratura, confirmada radiologicamente, devem ser removidos. A exceção são as unhas de três lobos, inscritas para fraturas do colo do fêmur. São removidos apenas para indicações especiais (infecção, penetração da unha na articulação , etc.). A estadia excessivamente longa do fixador é indesejável e, em alguns casos, perigosa (infecção, trofismo comprometido do osso, dificuldade de recuperação tardia). A indicação para a recuperação imediata das estruturas de fixação com fratura incompleta é o desenvolvimento de processos supurativos na região da fratura (com fixação por placas e fitas), quebra e deslocamento do fixador e outras complicações.

Possíveis complicações da osteossíntese podem ser supuração da ferida, osteomielite, embolia gordurosa, não união dos fragmentos, etc.

Cuidar dos pacientes após a cirurgia de osteossíntese não é muito diferente dos cuidados habituais para os operados. Atenção especial deve ser dada à condição do curativo na ferida, a posição correta do membro operado.

A osteossíntese (do osteon - osso grego e síntese - conexão) é uma conexão operativa dos fragmentos ósseos combinados e sua forte fixação com vários materiais. A osteossíntese é utilizada em fraturas recentes e antigas (incorretamente fundidas, não combinadas), pseudo-artrose, após osteotomias e operações reconstrutivas nos ossos.

No final do século 19 e início do século 20, métodos de osteossíntese com a ajuda de raios, parafusos, placas, alguns tipos de fixação transóssea e extra-ocular de fraturas foram propostos. Küncher (G. Kuntscher) desenvolveu detalhadamente a técnica e técnica de fixação intra-óssea das fraturas com o auxílio de uma haste de aço longa, inserida no canal da medula óssea e segurando com firmeza os fragmentos ósseos. Posteriormente, vários pinos, hastes, hastes, sondas foram propostos para a fixação intra-óssea das fraturas, e várias placas, vigas, parafusos e parafusos foram utilizados para conter os fragmentos ósseos por osteossíntese extra óssea (extramedular) ou transóssea.

Como material para osteossíntese, várias ligas não-corrosivas foram usadas, por exemplo, o vitallium é uma liga que consiste de 65% de cobalto, 30% de cromo, 5% de molibdênio; Hoje em dia, o aço inoxidável e alguns materiais sintéticos biologicamente inertes são usados ​​com mais frequência. Na prática cirúrgica, em alguns casos, materiais usados ​​e ósseos - pinos, placas de osso auto, homo ou heterogêneo. O método de processamento de materiais ósseos homo e heterogêneos por congelamento torna possível recorrer a eles, por exemplo, ao substituir grandes defeitos ósseos.

As indicações para osteossíntese podem ser absolutas e relativas. A osteossíntese é absolutamente indicada em fraturas com interposição de tecidos moles entre fragmentos, fraturas com danos aos vasos sanguíneos, nervos que não cresceram adequadamente juntamente com encurtamento e acentuado comprometimento da função do membro, com falsas articulações; A osteossíntese absoluta é indicada para fraturas da patela, colo do fêmur, processo de cotovelo com deslocamento pronunciado de fragmentos ósseos, bem como para muitas fraturas que violam a forma do membro e a função das articulações (cotovelo, joelho, tornozelo). As indicações relativas para a osteossíntese são fraturas da clavícula com deslocamento de fragmentos, o colo do fêmur em crianças, fraturas do shin incorretamente entrelaçadas com deslocamentos angulares e violação do eixo. A osteossíntese também pode ser usada para fraturas expostas novas, desde que as feridas dos tecidos moles e os fragmentos ósseos sejam cuidadosamente tratados cirurgicamente. O resultado bem-sucedido da osteossíntese contribui para: o fornecimento de equipamento especial, equipamento cirúrgico elevado, cirurgia asséptica rigorosa, uso de antibióticos.

Contra-indicações para osteossíntese: a condição grave geral do paciente, choque, diabetes, tuberculose ativa, doenças crônicas graves dos sistemas respiratório e cardiovascular, condição inflamatória da pele, tecidos moles e osso na região da fratura, doenças infecciosas agudas.

Fraturas por arma de fogo no campo podem ser submetidas à osteossíntese em indicações absolutas após tratamento cirúrgico primário radical da ferida musculoesquelética, introdução sistemática de antibióticos e possibilidade de observação direta dos feridos nos primeiros 5-6 dias após a operação. Para realizar a operação com sucesso, você deve escolher o método adequado de anestesia, ter radiografias claras em duas projeções, usar o acesso mais conveniente e menos traumático, pegar o material necessário, bem como os instrumentos - cirúrgicos gerais e especiais para cirurgia óssea.

O tipo mais simples de osteossíntese é a costura óssea, a ligação de fragmentos com fio de aço inoxidável, duas ou quatro costuras das quais são apertadas com uma pinça especial e torcidas para contato estreito dos fragmentos (Fig. 1, 1 e 2). Este tipo de osteossíntese é geralmente usado para fraturas oblíquas com uma grande superfície de fratura. No entanto, este método, especialmente quando se utiliza fio redondo fino, pode causar alterações atróficas indesejadas nos fragmentos, esmagados por arame. Este último deve ser removido com uma consolidação mais ou menos pronunciada da fratura 2-3 meses após a operação. É mais expediente para usar não redondo, mas fio de chapa.

A sutura com um fio é usada às vezes para fraturas intra-articulares ou periarticulares do olécrano (fig. 2), para fraturas dos côndilos ou epicôndilo do ombro, para luxações na articulação acromioclavicular, para fraturas da patela (fig. 3).


Fig. 1. Ligação de fragmentos com fio 1 - ligadura óssea com fio; 2 - ligadura óssea com fita de Putti-Parama.


Fig. 2. Sutura óssea na virada do olécrano.


Fig. 3. Um ponto de apoio na fratura da patela.


Fig. 4. Suportes de metal para osteossíntese durante operações reconstrutivas: 1 - Moore-Blunt; 2 - Revenko.

Fig.5. Extrator com um prego de três lâminas.

Dependendo da localização da fratura, é necessário recorrer a métodos mais complexos de osteossíntese. Para fraturas e pseudoartrose do colo do fêmur, fragmentos da haste de três lâminas de Smith-Petersen são feitos com um canal interno para as agulhas guia (um extrator de unhas - ver Fig. 5).

Com o sucesso pode ser aplicado um não-canal de unha Petrova - Yakovleva, que é introduzido com a ajuda de um guia. Nas operações reconstrutivas de defeitos da cabeça e pescoço do fêmur, coxa vara, luxações congênitas e patológicas, é necessário manter o fragmento inserido na cavidade articular até a adesão. Os mais adequados para este propósito são os braços de metal de Moore-Blunt e T. A. Revenko (Figs. 4.1 e 2). Este último consiste em duas partes conectadas, o que facilita sua remoção.

Dependendo da forma da fratura do fêmur, vários tipos de osteossíntese são usados. Para fraturas transversais cominutivas, utiliza-se osteossíntese óssea intra-óssea (Fig. 7); no caso de fraturas oblíquas com um deslocamento, a fixação externa de fragmentos é adicionada usando suturas cerclageais - fitas feitas de fio de aço lamelar (Fig. 6).

Fig. 6. Osteossíntese combinada na fratura de quadril: haste de metal intramedular e suturas de cerclagem.
Fig. 7. Osteossíntese intra óssea com unha metálica Dubrov.
Fig. 8. Osteossíntese combinada: haste de metal e enxerto ósseo.


Fig.9. Aparafusando os côndilos do quadril quebrado ao leito ósseo.
Fig. 10. Osteossíntese com parafuso metálico na fratura da tíbia e haste na fíbula: 1 - projeção direta; 2 - projeção lateral.

Para estimular processos regenerativos, especialmente com pseudoartrose, após osteossíntese com haste, um enxerto ósseo é fortalecido no local da fratura (fig. 8).

As fraturas dos côndilos do fêmur, em forma de T e V, com um deslocamento significativo, não suscetíveis à comparação sem sangue, são submetidas a tratamento cirúrgico parafusando os fragmentos ao leito ósseo (fig. 9). A osteossíntese com parafusos também é usada para fraturas do côndilo do osso tibial, bem como para bilobactérias da perna (Fig. 10, 1 e 2).

Para fraturas transversas da diáfise da perna, é aconselhável a utilização de osteossíntese intramedular com bastões de Küncher, e oblíquo, com placas de Lenna, vigas de KM Klimov, com anéis de arame lamelar. Em todos os casos, a operação da perna inferior é completada pela imposição de uma bandagem de gesso surda por um período de 1,5 a 2 meses para evitar o afrouxamento de fragmentos, flexão ou até mesmo uma fratura da haste.

A técnica de introdução de uma barra de metal Kuncher com fraturas da coxa é a seguinte. Incisão no lado ântero-posterior da coxa, ao longo de uma linha de projeção ligando a espinha ilíaca. sup. com o exterior da patela. Depois de expor o local da fratura, levante a extremidade do fragmento proximal da coxa, injetar a haste de metal em seu canal em uma direção retrógrada, com o ilhó para frente, e dirigir uma unha com golpes de martelo raros, mas vigorosos. Sua extremidade sai perto do grande cuspe além do osso. Um tecido macio é cortado através do ponto de saída da unha e, colocando o impactor na extremidade da haste, martele a haste na direção oposta com um golpe de martelo. Quando a extremidade da haste aparece na superfície da fratura, os fragmentos distais são mobilizados, coincidindo precisamente com o proximal, e o núcleo é inserido no canal da medula óssea até uma profundidade suficiente para a firme fixação da fratura (de modo que a extremidade distal da haste se encontre no tecido esponjoso da metaepífise inferior da coxa).

Com uma fratura da tíbia, a haste de metal de Küncher é inserida através do fragmento proximal, através da metáfise superior da canela perfurando um canal oblíquo na cavidade medular.

Nas fraturas da clavícula, ossos metacarpais ou metatarsais, bem como falanges de dedos com deslocamento significativo, é possível prender os fragmentos com uma agulha de Kirschner, cuja extremidade livre é retirada para posterior extração durante a fusão da fratura.

Para fraturas do colo da escápula com grande deslocamento, é aconselhável fazer uma osteossíntese com uma placa de metal com parafusos (Fig. 11).


Fig. 11 Osteossíntese em caso de fratura de uma escápula com uma placa de metal com parafusos.


Fig. 12 Artrodese osteoplástica da articulação do joelho de acordo com Novachenko (1-3 etapas da operação).

O tratamento das fraturas diafisárias do ombro por meio de osteossíntese é realizado, assim como na coxa. Aplique as mesmas hastes, mas de menor comprimento e espessura (F. R. Bogdanov, Küncher), fio torcido. Os bastonetes geralmente são inseridos a partir da extremidade distal do ombro, no lado posterior, acima da fossa ulnar (fossa olecrani) do úmero através de um canal oblíquo perfurado e comunicando-se com a cavidade medular. Fragmentos também podem ser unidos pelo feixe de KM Klimov. A proximidade do nervo radial requer cuidados especiais quando a cirurgia é realizada no úmero.

Quando da fratura da cabeça do ombro com deslocamento ou deslocamento, seus fragmentos são unidos por unhas curtas, parafusos, pinos ósseos, etc. Os fragmentos fraturados dos côndilos do ombro são unidos com uma costura óssea ou com parafusos.

As fraturas diafisárias do antebraço com deslocamento dos fragmentos são tratadas pela osteossíntese intraóssea com hastes finas de metal especiais, que são injetadas no canal ósseo do rádio a partir do raio distal do feixe, e do topo até o osso ulnar, do lado do processo ulnar.

Recentemente, o método de compressão de osteossíntese, que consiste na convergência de fragmentos ósseos sob pressão causada por estruturas metálicas especiais (GA Egiazarov, ON Gudushauri, etc.), se generalizou.

Alguns tipos de osteossíntese especial são usados ​​na conclusão das operações osteoplásticas: artrodese da articulação do joelho de acordo com N. P. Novachenko (Fig. 12); osteossíntese no transplante homoplástico do semicontinuo para fixação do transplante com a diáfise do quadril após ressecção por A. Korzh (fig. 13); osteossíntese pelo “castelo russo” (Fig. 14); Osteossíntese intra-extramedular osteoplástica de acordo com V. D. Chaklin (Fig. 15).


Fig.13. Osteossíntese de uma meia articulação homogênea com o quadril: 1 e 2 - preparo do enxerto; 3 - conexão com a diáfise da coxa.


Fig.14. Esquema de osteossíntese de acordo com o tipo “castelo russo”.


Fig.15. Osteossíntese de enxerto ósseo por Chaklin.

Em alguns casos, a osteossíntese utiliza pinos ósseos de várias formas, comprimentos e espessuras para fixação de fragmentos: para fraturas marginais dos ossos pélvicos, para fraturas do côndilo do fêmur, tíbia, ombro, osso escafoide da mão, cabeça do raio, elevação interdigital do osso tibial etc.

A fixação de fraturas em tais casos, por via de regra, termina com a imposição de modelos gessados ​​nos termos necessários. Deve-se ter em mente que, com a inserção intra-óssea de uma unha no úmero, o fragmento distal freqüentemente escorrega da unha sob a influência do peso do antebraço. Para evitar o deslizamento de fragmentos, são usadas pregos de rosca ou é aplicada uma atadura de gesso.

No caso de osteossíntese inepta, são possíveis erros: 1) manter a haste em profundidade insuficiente, o que não garante boa fixação dos fragmentos; 2) reposicionamento insuficiente da fratura com rotação do fragmento periférico para o lado; 3) penetração do final da haste nas articulações; 4) dano a grandes vasos e nervos; 5) diástase entre fragmentos ósseos; 6) trauma do tecido principal e infeco da ferida; 7) o uso de grampos que não fornecem uma forte ligação de fraturas.